September 2011 – Der Befund

Zuhause angekommen habe ich mir am nächsten
morgen erst  mal den Befund den man mir gestern in der Universitätsklinik zur Entlassung in die Hand gedrückt hat durchgelesen. Ich habe mir mal die Mühe gemacht die wesentlichen Aussagen und Passagen des Befundes hier zu zitieren, zu kommentieren und zu erläutern. Insbesondere die medizinischen Fremdwörter aus dem Bericht werde ich versuchen durch Verlinkung aufzuklären. Anmerkungen und Bemerkungen werden kursiv dagestellt.
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Sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten nachfolgend über den Patient xxx der sich vom 26.09 – 30.09.2011 in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen:

– Multiple Sklerose vom primär chronisch-progredienten Verlaufstyp (ICD-10 G35.20)

Anamnese und Vorgeschichte:
Herr xxx gibt an, dass er vor 6 Jahren plötzlich ein Verschwommen- und Schleiersehen vor dem linken Auge bemerkt habe. Ein Augenbewegungsschmerz sei nicht aufgetreten. Eine Vorstellung beim Ophthalmologen (Augenarzt) habe keinen wegweisenden  Befund ergeben. Auch eine Kontrolluntersuchung bei persistierender Visusminderung (andauernde Sehschärfenminderung) nach 2 Jahren habe keine ophtalmologische Ursache ergeben.

Dies hier ist eher ein Eingeständnis der Dämlichkeit beider Augenärzte. Warum hat mich keiner zu einem Neurologen überwiesen? Die MS hätte man zwar nicht mehr stoppen,  aber vielleicht die volle Sehkraft auf meinem linken Auge erhalten können.

Vor etwa 3 Jahren sei Herrn xxx eine zunehmende Sprechstörung mit verwaschener Sprache und leichter Dysphagie (Schluckstörungen) aufgefallen. Seit etwa 2 – 3 Jahren habe er zudem eine schleichend zunehmende Gangunsicherheit mit ungerichteter Fallneigung verspürt. Zum einen leide er unter Gleichgewichtsproblemen, nach Rücklegen einer längeren Wegstrecke verspüre er jedoch eine zunehmende Steifigkeit in der Beinmuskulatur. Seine aktuelle maximale Wegstrecke läge geschätzt bei etwa 500 m. Seit etwa 1,5 Jahren habe er zudem eine Feinmotorikstörung der rechten Hand verspürt. Eine Remission (dauerhaftes oder temporäres Nachlassen von Krankheitssymtomen) sei nie eingetreten. Im August erfolgte darum die Vorstellung in Ihrer Praxis. Sie veranlassten die Durchführung eines cMRT in der sich bildmorphologisch (siehe Imbition) der V. a. eine Multiple Sklerose bei multiplen, periventrikulär gelegenen Entmarkungsherden (Herdförmige Zerstörung der Myelinscheiden), sowie infratentoriellen Herden im Pons, sowie Kleinhirn ergab. Zur Liquordiagnostik (siehe Liquor cerebrospinalis) veranlassten Sie die Einweisung in unsere Klinik.
Herr xxx gibt an das er seit August 2011 unter wellenförmig auftretenden, ziehenden Missempfindungen im rechten Arm und Bein leide, welche etwa 15 sec anhielten und dann für etwa 1 Minute pausierten um dann wieder erneut aufzutreten. Diese Attacken träten 1 x pro Tag auf. Unter Wärme nehme die gesamte Symtomatik zu.

Diese Missempfindungen sind inzwischen Geschichte

Aufnahmebefunde
Neurologischer Befund: Wacher, allseits orientierter, kooperativer Patient. Keine Sprachstörung. Kein Meningismus. Hirnnervenstatus: Subjektive Visusminderung des linken Auges. Erschöpflicher Blickrichtungsnystagmus in alle Blickrichtungen, keine Blickparesen. Keine Doppelbilder. Sensibiltät im trigeminusversorgten Bereich regelrecht. Keine faziale Parese Hypakusis rechts. Fingerreiben im Seitenvergleich weniger deutlich wahrgenommen. Dysarthrophonie leicht Dysphagie. Kopfwendung und Schulterhebung voll kräftig. Zungenmobilität regelrecht, keine Zungendeviation. Motorik: Rechtshänder. Latente Hemiparese rechts mit Pronationim Armhalteversuch rechts und Absinken, sowie subjektiven Schweregefühl im Beinhalteversuch rechts. In der formalen Kraftprüfung keine manifesten Paresen. Reflexstatus: Armeigenreflex seitengleich lebhaft mit verbreiterten Reflexzonen auslösbar. Beineigenreflex rechtsbetont sehr lebhaft mit vebreiterten Reflexzonen auslösbar. Pyramidenbahnzeichen rechts sicher positiv, links suspekt. Bauchhautreflexe in allen Sextanten erloschen. Koordination: Finger-Nase-Versuch bds. dysmetrisch. Knie-Hacke-Versuch rechtsbetont ataktisch. Stand und Gang: Breitbasig,  ataktisches spastisches Gangbild mit ungerichteter Fallneigung. Zehen- und Hackengang unsicher aber möglich, im  Hackengang fällt ein „Schlappen“ des rechten Fußes auf. Seiltänzergang ohne Hilfe nicht möglich. Im Rombergstehversuch ungerichtete Fallneigunug. Sensibilität: Für Berührung und Spitzversuche allseits seitengleich angegeben. Im Bereich des Vibrationsempfindens herabgesetzte Pallästhesie am Malleolus mediales links, sowie im Bereich des Daumengrundgelenkes bds.

Allgemein-Internistisch: 49-jähriger Patient in gutem AZ. Unauffälliges Haut – und Schleimhautbild. Herz: Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, normofrequent. Fußpulse bds. gut palpabel. Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Bauchdecke weich kein Druckschmerz. Darmperistaltik in allen Quadranten  regelrecht auskultierbar (hörbar).

Zusatzuntersuchungen:
Labor (in SI-Einheiten) 26.09.2011: Außerhalb des Normbereiches lagen: CRP 8,3  (< 5,0), Hämatokrit 0,39 (0,40  – 0,52). Die übrigen Routineparameter für Blutbild, klinische Chemie und Gerinnung waren normwertig.

Neurotrope Vitamine.  26.09.2011: Unauffällig waren Vitamin B12, Folsäure (Vitamin B9).

Vaskulitis-Serologie. 27.09.2011: Ausstehende Titer: ANA, INA, ANKA, Cardiolipin-Antikörper, Antiphospholipid-Antikörper, Rheumafaktor, C3, C4, CH50.

PSA-Diagnostik. 26.09.2011: 0,88 (<2,0).

Liquordiagnostik. 26.09.2011: Normale Zellzahl (1/Mikroliter), IgG-Index 0,6, OKB (oligoklonale Banden) in Liquor positiv.

Infektionsserologische Diagnostik in Liquor und Serum. 27.09.2011: Unauffällige Titer für Borrelia burgdorferi und Treponema pallidum in Liquor und Serum.

Elektrophysiologische Diagnostik. 27.09.2011:
VEP steht bei Entlassung noch aus.

SEP mrdianus: steht bei Entlassung noch aus.

Tibialis SEP: steht bei Entlassung noch aus.

Repetitive Stimulation: steht bei Entlassung moch aus.

Urologisches Konsil. 27.09.2011:
In der sonographischen Restharnbestimmung kein Nachweis einer relevanten Restharnbildung. PSA 0,88 benine Prostatahyperplasie (33 cm3)
Empfehlung Fachurologische Weiterbetreuung.

Spinales MRT. 29.09.2011:
An der HWS degenerative Veränderungen in Form einer Osteochondrose und Spondylose in den Segmenten HWK 5/6 und HWK 6/7.Hierduch kommt es zu einer deutlichen Einengung des ventralen Subarachnoidalraumes, eine relevante Kompression des Myelons oder eine Myelopathie sind nicht sichtbar. Ansonsten regelrechte Darstellung der Wirbelsäule. Das Myelon weist in Höhe HWK 3/4 rechts betont, am Konus und in Höhe des 10. BWK jeweils eher zentrale, ca. 1 cm lange Signalanhebungen auf. Weitere, in der sagittalen T2-Wichtungen sichtbare, fleckige Signaliterationen des Myelons lassen sich in den transversalen Schichtorientierungen nicht reproduzieren. Kein Nachweis einer kontrastmittelaufnehmenden Läsion. Keine Kaliberschwankungen des Myelons. Befund: Nachweis von drei nicht kontrastmittelaufnehmenden Myelonläsionen. Die Befunde passen zu einer chronisch-entzündlichen ZNS-Erkrankung ohne entzündliche Aktivität. Darüber hinaus mäßige degenerative Veränderungen der HWS.

Beurteilung, Therapie und Verlauf:
Die geplante Aufnahme erfolgte zur Diagnostik und Therapie einer schleichend progredienten, spastisch ataktischen Gangstörung, Dysarthrie , sowie Feinmotorikstörung rechts. In der auswärts durchgeführten cMRT zeigten sich bereits multiple, periventrikuläre Marklagerläsionen, sowie infratentoriell Läsionen im Pons, sowie im Kleinhirnbereich, so dass bildmorpholisch der V. a. eine Enzephalitis disseminata gestellt wurde. In der von uns durchgeführten Liquordiagnostikergaben sich auto-IgG-Produktion sowie positive oligoklonale Banden, auch im spinalen MRT zeigen sich Herdbefunde. Die Befunde der elektrophysiologischen Diagnostik standen zu Zeitpunkt der Untersuchung noch aus. Am 30.09.2011 entlassen wir Herrn xxx in die Häuslichkeit.

Leider nur von kurzer Dauer!

Im weiteren Verlauf soll Herr xxx eine Basistherapie mit Extavia erhalten, diesbezüglich ist eine ambulante Vorstellung im MVZ der Uniklinik Magdeburg bei OÄ Frau Dr. med. U. xyz geplant, sowie eine Vorstellung in unser MS-Ambulanz zur Einweisung. Über den genauen Termin wird Herr xxx noch telefonisch informiert werden.

Zum Glück hat sich deswegen auch nie jemand gemeldet. Die Person hätte sich ohnehin nur meine Beleidigungen  und Beschimpfungen anhören müssen!

Medikation bei Entlassung.
keine

Mit freundlichen Grüßen

Erklärt hat mir diesen Befund kein Arzt. Ist wahrscheinlich auch nicht so wichtig. Meine Meinung über die behandelnden Neurologen fällt immer schlechter aus. Wie ich später erfahren habe gibt es für PPMS KEIN Medikament. Das kann man sogar bei Wikipedia nachlesen!! Warum war man nicht ehrlich zu mir und verarscht mich stattdessen?

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